介護保険関係申請書

介護保険関連手続（市民向け）

要介護認定申請

介護認定申請書 (PDFファイル: 152.7KB)

介護認定申請書記入例 (PDFファイル: 222.6KB)

介護認定申請書記入例【別紙】 (PDFファイル: 109.7KB)

主治医意見書のための調査票 (PDFファイル: 238.3KB)

介護認定申請取下書 (PDFファイル: 76.0KB)

被保険者証等の紛失

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 92.0KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減確認証再交付申請書 (PDFファイル: 72.9KB)

委任状 (PDFファイル: 62.6KB)

転出・死亡

後期高齢者医療・介護保険料還付金等（口座振込）申出書 (PDFファイル: 206.4KB)

後期高齢者医療・介護保険料還付金等（口座振込）申出書 記入例 (PDFファイル: 380.5KB)

介護保険受給資格証明書交付申請書 (PDFファイル: 97.6KB)

介護保険受給資格証明書交付申請書記入例 (PDFファイル: 40.8KB)

住所地以外への通知

送付先変更届出書 (PDFファイル: 109.3KB)

利用者負担軽減関係

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 405.2KB)

介護保険負担限度額認定申請書（記入例及び注意点） (PDFファイル: 583.0KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書 (PDFファイル: 202.1KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書（記入例及び注意点） (PDFファイル: 396.6KB)

高額介護（予防）サービス費振込指定口座変更登録申請書 (PDFファイル: 84.7KB)

その他

適用除外施設関係届（被保険者用） (PDFファイル: 51.1KB)

委任状 (PDFファイル: 62.6KB)

介護保険料納付確認書交付申請書 (PDFファイル: 69.4KB)

おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書確認申請書 (PDFファイル: 76.4KB)

おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書確認書について 説明 (PDFファイル: 10.6KB)

介護保険関連手続（事業所向け）

介護保険適用除外施設入退所連絡票（施設用） (PDFファイル: 71.7KB)

認定情報提供申出書 (PDFファイル: 25.4KB)

介護給付費過誤申立書（同月過誤） (PDFファイル: 77.9KB)

介護給付費過誤申立書（通常過誤） (PDFファイル: 79.7KB)

申立事由コード表 (PDFファイル: 191.3KB)

軽度者に対する福祉用具貸与事前協議書 (Excelファイル: 159.0KB)

短期入所が認定期間の半数を超える場合の理由書 (PDFファイル: 66.3KB)

院内介助算定理由書 (PDFファイル: 70.3KB)

主治医意見書 (PDFファイル: 520.1KB)

主治医意見書作成料等請求書 (PDFファイル: 87.2KB)

介護保険住所地特例施設入退所連絡票 (PDFファイル: 103.9KB)

事故報告書（Excel） (Excelファイル: 55.6KB)

介護保険制度に係る質問票 (PDFファイル: 101.3KB)

介護給付関連手続

ケアプラン

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 121.7KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例 (PDFファイル: 129.6KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 95.5KB)

居宅介護（予防）サービス計画自己作成届出書 (PDFファイル: 145.4KB)

居宅介護（予防）サービス計画自己作成届出書 自己作成の手順 (PDFファイル: 87.1KB)

住宅改修

住宅改修費について (PDFファイル: 593.7KB)

住宅改修申請書 (PDFファイル: 225.7KB)

住宅改修理由書 (PDFファイル: 131.9KB)

住宅改修理由書 記入例 (PDFファイル: 204.4KB)

福祉用具購入

福祉用具購入について (PDFファイル: 105.2KB)

福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 163.2KB)

福祉用具購入理由書 (PDFファイル: 82.2KB)

ビューワソフトのダウンロード

関連情報

スマホ・パソコンからコンビニのマルチコピー機で申請書の印刷ができます

介護保険サービスの利用

介護保険事業者向け情報