別記様式第21号
り災証明願

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり、火災によりり災したことを証明願います。
　	申請日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
り災者	氏名(事業所)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。	
	住所(所在地)	　	
	電話	　	
	り災物件との関係	□所有者　□管理者　□占有者　□居住者　□担保権者
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
窓口に来た人	□本人　　□代理人	代理人の場合	氏名	　	
			住所	　	
			電話	　	
			申請者との関係	　	
			委任状	□不要　□必要
(配偶者、同居親族及び血族二親等である場合は不要)	
	本人確認
(委任状不要の場合も確認を要する)	□運転免許証　□健康保険証　□マイナンバーカード
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
り災年月日	　　　　　年　　月　　日	
り災場所	　	
り災物件等	□焼損　　□水損
□その他　　　　	
使いみち(提出先)	□市営住宅入居　　　□保険請求　　　　　□税金の減免
□廃棄手数料減免　　□見舞金請求　　　　□確定申告
□免許証再交付　　　□登記
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考
　り災申告書を提出した後でないと証明書の発行はできません。

上記願出は、事実に相違ないことを証明します。〔り災程度：□証明不要　□証明必要(程度　　　　　　　　)〕
　　　　　　年　　月　　日

美祢市消防本部　　　　　　
消防長　　　　　　　　印