別記様式第13号（第14条関係）

年　　月　　日　

　美 祢 市 長 　 様

所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　
名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名                　  　　　　

雇 用 奨 励 金 交 付 請 求 書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった雇用奨励金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
本・支店名		
口座番号		種別	普通 ・ 当座	
フリガナ
口座名義