別記様式第11号（第12条関係）

雇 用 奨 励 金 の 対 象 と な る 従 業 員 名 簿

１　正規従業員
番号	住所	氏名	性別	生年月日	新規雇用
又は
配置転換
年月日	美祢市の
住民と
なった日	障害者
（○を記入）	
1	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
2	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
3	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
4	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
5	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		

２　非正規従業員
番号	住所	氏名	性別	生年月日	新規雇用
又は
配置転換
年月日	美祢市の
住民と
なった日	障害者
（○を記入）	
1	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
2	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
3	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
4	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日		
5	美祢市			年　月　日	年　月　日	年　月　日