別記様式第10号（第12条関係）

年　　月　　日　

　美 祢 市 長 　 様

所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　
名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名                　  　　　　

雇 用 奨 励 金 交 付 申 請 書

 雇用奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　事業所設置に係る協定締結年月日　　　　　　　　年　　月　　日

２　奨励措置指定事業者指定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

３　事業所の操業開始年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　交付申請額　　　　　　　　　円

５　雇用奨励金の対象となる従業員数（人）
雇用形態	男　性	女　性	計	
正規従業員				
	うち障害者				
非正規従業員				
	うち障害者				
合計				
	うち障害者				

６　添付書類
　(1)　雇用奨励金の対象となる従業員名簿（別記様式第11号）
(2)　雇用奨励金の対象となる従業員の住民票の写し
(3)　雇用保険法の被保険者が確認できる書類の写し
(4)　健康保険法及び厚生年金法の被保険者が確認できる書類の写し（正規従業員の場合）
(5)　障害者であることを証する書類の写し（障害者の場合）