別記様式第1号（第6条関係）

年　　月　　日　

　美 祢 市 長 　 様

所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　
名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名                　  　　　　

指 定 事 業 者 指 定 申 請 書

　指定事業者の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
設置の区分	新設　・　増設　・　移設	
本店又は主たる
事務所の所在地		
事業所の所在地	美祢市	
事業所の名称		
日本標準産業分類
における業種名		
事業概要		
事業所の設置に
係る協定締結日	　      　　 年　　 月　 　日	
工期	着手予定日	　      　　 年　　 月　 　日	
	完成予定日	　    　  　 年　 　月 　　日	
操業開始予定日	　    　 　  年　 　月　 　日	
添付書類
　(1)　事業所設置計画書（別記様式第2号）
　(2)　事業計画書（別記様式第3号）
(3)　固定資産明細書（別記様式第4号）
(4)　法人の登記事項証明書又は住民票の写し
(5)　収支決算書
(6)　土地登記事項証明書及び事業所の位置図
(7)　建築確認申請書の写し及び家屋の配置図
　(8)　投下固定資産総額を証する書類（土地、家屋及び償却資産の契約書等の写し）
　(9)　家屋の平面図（設備の配置が分かるもの）
(10)　業務工程図
(11)　市税を完納していることを証する書類（納税証明書）
(12)　その他市長が必要と認める書類