別記様式第1号（第2条関係）

美祢勤労者総合福祉センター使用許可申請書
（サンワーク美祢）

　指　定　管　理　者　様

　次のとおり美祢勤労者総合福祉センターを使用したいので、美祢勤労者総合福祉センターの設置及び管理に関する条例施行規則第2条の規定により申請します。
申請日	年　　月　　日	第　　－　　号	
申請者	　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話	
使用目的		
使用日時	　　　　年 　月 　日（　　時　 分から　　時 　分まで）	
使用区分	利　用　人　員	附　帯　設　備	
		設備名	利用の有無	利用人員	
1 F    小会議室	人	プロジェクター	有・無		
2 F    大会議室	人	シャワー	有・無	人	
2 F    教養文化室(和 室)	人				
1 F　  多目的ホール	人				
					
特記事項		
利用料金　	許可番号　第　　　　－　　　　号
　　　　年　　月　　日　許可書発行	
室利用料金	円		
附帯設備利用料金	円	　　許可条件（又は許可しない理由）	
領収金額
（消費税率　％）	　　　　　　　円
うち消費税額
（　　　円）		
※	太枠内のみ記入してください。