別記様式第5号（第5条関係）

美祢勤労者総合福祉センター使用許可書
（サンワーク美祢）

　　　　　　　　　　　様

　次のとおり美祢勤労者総合福祉センターの使用を許可しますので、美祢勤労者総合福祉センターの設置及び管理に関する条例施行規則第5条の規定により交付します。
申請日	年　　月　　日	第　　－　　号	
申請者	　住所
氏名
電話	
使用目的		
使用日時	　　　　年 　月 　日（　　時　 分から　　時 　分まで）	
使用区分	利　用　人　員	附　帯　設　備	
		設備名	利用の有無	利用人員	
1 F    小会議室	人	プロジェクター	有・無		
2 F    大会議室	人	シャワー	有・無	人	
2 F    教養文化室(和 室)	人				
1 F　  多目的ホール	人				
					
特記事項		
利用料金　	上記のとおり使用を許可します。
(許可番号　第　　　　－　　　　号)
　　　　年　　月　　日

美祢勤労者総合福祉センター指定管理者　　　
　　　事業者名　　　　　　　　　　　　
登録番号	
室利用料金	円		
附帯設備利用料金	円		
領収金額
消費税（　％）	　   　 円
うち消費税額
（　　 　円）		

確認印

　　　上記利用料金を領収しました。
１　この許可書は、使用の前に必ず受付に提示してください。
２　使用の際には遵守事項を守ってください。