別記様式第1号(第3条関係)
自家用車公用使用承認申出書
(　　　　年　　月　　日提出)
旅行命令権者
　美祢市立　　　　　　学校
　　校長　　　　　　　　様	学校名	美祢市立　　　　　　　学校	
	職名	　	氏名	　	
　公用に自家用車を使用したいので、美祢市立学校職員の自家用車の公用使用に関する要綱第3条第2項の規定により、下記のとおり申し出ます。	
免許	種類	免許　	有効期限	　	
使用車両	車種	　	車名	　	
	車両番号	　	乗車定員	　	
	車検期間	　	所有者又は使用者	　	
自賠責保険	証明書番号	　	保険期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	会社名	　	
任意保険	証明書番号	　	保険期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	会社名	　	
	保険金額	対人賠償	　	
		対物賠償	　	
		搭乗者保険	　	

旅行命令権者記入欄
　下記のとおり承認する。

　許可する期間
　　　　　　年　　月　　日　から本校を転出するまで

　　　　　　年　　月　　日

　　職名　校長	取扱者認印	教頭