別記様式(第2条関係)
個人情報取扱事務登録簿
個人情報取扱事務の名称	　	
登録年月日	年　　月　　日　　	変更年月日	年　　月　　日　　	
個人情報取扱事務を所管する組織の名称	登録	　	
	保有	　	
個人情報取扱事務の目的	　	
　	根拠法令等	　	
個人情報の対象者の範囲	　	
個人情報の記録項目	基本的事項	　□識別番号　　□氏名　　□性別　　□生年月日・年齢　　□住所・電話番号
　□国籍・本籍(都道府県のみ)　　□個人番号　　□その他(　　　)	
	心身の状況	　□健康状態　　□病歴　　□障害　　□身体の状況
　□個人番号　　□その他(　　　)	
	家庭生活	　□家族状況　　□親族関係　　□婚姻歴
　□個人番号　　□その他(　　　)	
	社会生活	　□職業・職歴　　□学業・学歴　　□資格・免許　　□賞罰　　□成績・評価
　□個人番号　　□その他(　　　)	
	財産収入	　□資産状況　　□収入・所得　　□納税状況　　□公的扶助　　□取引状況
　□個人番号　　□その他(　　　)	
	法第2条第3項に該当する個人情報	　□思想、信条及び信教に関する個人情報
　□社会的差別の原因となるおそれのある個人情報	
		当該個人情報の収集根拠	　□法令等(法令等の名称)　	
	その他	　□意見・要望　　□相談内容　　□趣味・し好
　□個人番号　　□その他(　　　)	
個人情報の収集先	　□本人　□本人以外	
	本人以外の区分	　□他の実施機関　□他の官公庁　□私人・民間団体
　□刊行物等　□個人番号　□その他(　　　)	
	　□実施機関内部での利用	
個人情報の目的外利用又は提供の状況	　□無　　　□有　　　　	
	利用又は提供先	　□実施機関内部　□他の実施機関　□他の官公庁
　□私人・民間団体　□個人番号　□その他(　　　)	
オンライン結合による提供の有無	□無
□有	(システム等の名称)	
外部委託の有無	　□無　　　　□有	
備考