別記様式第4号(第5条関係)
市営住宅身元引受人変更承認申請書

年　　月　　日　

　　美祢市長　　　　様

団地　　棟　　号　
	
　	申請者
(入居者氏名)	
印　	

　下記のとおり身元引受人を変更したいので承認くださるよう申請します。

記
	
変更の理由	　	
	　	
	　	
旧身元引受人	本籍	
	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　(電話　　　　　　　　)	
	申請人との関係	
新身元引受人	本籍	
	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　(電話　　　　　　　)	
	申請人との関係	
※	添付書類　１　身元引受人届出書
　　　　　２　新身元引受人の印鑑証明書
　　　　　３　新身元引受人の本籍地の記載がある住民票
　　　　　４　新身元引受人の住所地における市税等に滞納がない証明