別記様式第3号（第4条関係）
請　　　　　　書
年　　月　　日　

　　美祢市長　　　　様

本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入居者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　㊞

下記住宅の入居を許可されたので、裏面の誓約事項その他美祢市営住宅条例、同施行規則及び入居者のしおりその他の市の指示を堅く守ります。
万一規定に違反し家賃等を滞納し御迷惑をかけたときは、私の次の税情報等について、美祢市が調査・確認することに同意します。
(1)　市県民税課税状況（収入・所得、所得控除、税額等）及び次の資料の記載内容
　ア　確定申告書又は市県民税申告書に記載された情報
（事業所の所在地、屋号、連絡先、事業収入額等）
　イ　給与支払報告書に記載された情報
（給与支払者の所在地・名称・給与支払額、納税義務者の連絡先・就職退職の情報等）
ウ　公的年金等支払報告書に記載された情報
（年金支払者の所在地・名称・年金支払額等）
(2)　固定資産に関する情報（種類、所在地、面積、評価額等）
(3)　軽自動車税に関する情報（車両保有状況、連絡先等）
(4)　口座振替、給付金等に使用している口座情報
(5)　上記税情報に係る差押え状況
記
１　住宅の所在地　　　　　　

２　住宅の名称等　　　　　　

３　家　　　　賃　　　　　　１ケ月金　　　　　　円（入居当初の額）

４　敷　　　　金　　　　　　金　　　　　　　　　円（入居当初の家賃の3ケ月分）

※　添付書類　身元引受人届出書（別記様式第3号の2）2名分

誓　約　事　項

１　市営住宅の家賃、敷金等は納期までに確実に納入します。

２　次の各号に違反したことにより、入居許可を取消され、明け渡し請求された場合は、何等異議なく退去します。
(1)　不正の行為によって入居したとき。
(2)　入居者又は同居者が暴力団員であることが判明したとき。
(3)　家賃を3月以上滞納したとき。
(4)　当該市営住宅又は共同施設を故意に損傷したとき。
(5)　正当な理由によらないで15日以上市営住宅を使用しないとき。
(6)　市営住宅条例第13条第1項、第14条第1項及び第24条から第29条までの規定に違反したとき。
(7)　正当な理由によらないで、第57条第1項の規定による立入検査を拒んだとき。
(8)　市営住宅の借上げの期間が満了するとき。

３　退去に際には、畳の表替えや入居者の責めに帰すべき事由によって修繕の必要が生じた物の修繕に要する費用を負担するものとする。

　（参考）市営住宅条例（抜粋）
（同居の承認）
第13条　入居者は、当該市営住宅の入居の際に同居した親族以外の者を同居させようとするときは、市長の定めるところにより承認を受けなければならない。
（入居の承継）
第14条　入居者が死亡し、又は退去した場合において、その死亡時又は退去時に当該入居者と同居していた者が引き続き当該市営住宅に居住しようとするときは、承継の理由となるべき事実発生後30日以内に市長の定めるところにより承認を受けなければならない。
（入居者の保管義務）
第24条　入居者は、当該市営住宅又は共同施設の使用について必要な注意を払い、これらを正常な状態において維持しなければならない。
２　入居者の責めに帰すべき事由によって当該市営住宅又はその共同施設を滅失し、又は損傷したときは、これを原状に回復し、又はその損害を賠償しなければならない。
第25条　入居者は、周辺の環境を乱し、又は他に迷惑を及ぼす行為をしてはならない。
第26条　入居者は、当該市営住宅を引き続き15日以上使用しないときは、市長の定めるところにより、届出をしなければならない。
第27条　入居者は、当該市営住宅を他の者に貸し、又はその入居の権利を他の者に譲渡してはならない。
第28条　入居者は、当該市営住宅を住宅以外の用途に使用してはならない。ただし、市長の承認を得たときは、当該市営住宅の一部を住宅以外の用途に併用することができる。
第29条　入居者は、市営住宅を模様替し、又は増築してはならない。ただし、原状回復又は撤去が容易である場合において、市長の承認を得たときは、この限りでない。
２　市長は、前項の承認を行うに当たり、入居者が当該市営住宅を立ち退くときは、入居者の費用で原状回復又は撤去を行うべきことを条件とするものとする。
３　第1項の承認を得ずに市営住宅を模様替し、又は増築したときには、入居者は、自己の費用で原状回復又は撤去を行わなければならない。　　　
(立入検査)
第57条　市長は、市営住宅の管理上必要があると認めるときは、市長の指定した者に市営住宅を検査させ、又は入居者に対して適当な指示をさせることができる。
２　前項の検査において、現に使用している市営住宅に立ち入るときは、あらかじめ、当該市営住宅の入居者の承諾を得なければならない。
３　第1項の規定により検査に当たる者は、その身分を示す証票を携帯し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。