別記様式第2号(第4条関係)
養育状況変更届
年　　月　　日届出
　(任命権者)
　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　(※)　
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印すること。	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。

1　届出の事由
　□育児休業等に係る子を養育しなくなった
　　□同居しなくなった　　□負傷・疾病　　□託児できることとなった
　　□その他(　　　　　　　　　　)
　□育児休業等に係る子が死亡した
　□育児休業等に係る子と離縁した
　□育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された
　□育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した
　□育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日	
　(注)　該当する□にはレ印を記入すること