別記様式第4号（第4条関係）

利用者カード変更届
（サンワーク美祢）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　指　定　管　理　者　様

　美祢勤労者総合福祉センターの設置及び管理に関する条例施行規則第4条第1項の規定により、利用者カードの内容に変更がありますので、下記のとおり申請します。

★変更したものに〇をつけ、太枠内に変更内容を記入してください。	
　　氏名（再交付）　・　住　所　・　電話番号　・　その他（　　　　　　　　　）	
住所	〒　　　－
	
行政区		
氏　名		
電話番号		
保護者氏名
（学生のみ）		
学校名
（学生のみ）		
備　考	
	
添付資料：身分を証明する物（学生証、保険証、免許証等）
※処理欄	利用者カード番号		
	確認年月日	利用区分	
	　年　　　月　　　日　　	□一般（一時利用）
□高校生以下（一時利用）
□一般（月会員）
□高校生以下（月会員）	
注）※欄には記入しないでください。