別記様式第5号（第10条関係）

美祢市公設塾 mineto 通塾費免除に係る状況変更届

年　　月　　日　　

美祢市教育委員会　様

住所

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）

（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　下記のとおり、美祢市公設塾実施規則第10条第2項で掲げる免除規定に該当しなくなったので、実施規則第10条第5項の規定により届け出ます。

記

１　生徒氏名

２　免除規定に該当しなくなった日

年　　　　月　　　日