別記様式第3号（第10条関係）

美祢市公設塾 mineto 通塾費免除申請書

年　　月　　日　　

美祢市教育委員会　様

住所

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）

（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　下記のとおり、美祢市公設塾minetoの通塾費の免除を受けたいので美祢市公設塾実施規則第10条第3項の規定により申請します。
なお、申請に伴い美祢市教育委員会が世帯の所得等について調査することを承諾します。

記

１　生徒氏名

２　免除を受けようとする理由

実施規則第10条第2項第　　号に該当するため