別記様式第1号（第9条関係）

美祢市公設塾 mineto 入塾申込書

ふりがな
生徒氏名	　	
学校名／学年／組	　　　　　　　　　　　　　中学校　　　　　年　　　　組	
入塾希望日	年　　　　月　　　　日	

【保護者連絡先】
ふりがな
保護者氏名	（続柄：　　　　　　　）	
電話番号	　　　　　　―　　　　　　―　　　　
いずれか当てはまるものに〇を付けてください
ご自宅／携帯電話／勤務先(　　　　　　　　　　　)／
その他(　　　　　　　　　　　　　)	
住　　　　　所	〒　　　　－　　　	
メールアドレス※		
※急な閉塾などメールでご連絡させていただく場合がございます。

【緊急連絡先】
・万が一(病気、事故、災害等)の際、必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。
・上記連絡先と同じ場合は「同上」と記入してください。
緊急連絡先　ふりがな
氏　　名	（続柄：　　　　　　　）	
緊急連絡先の電話番号	　　　　　　―　　　　　　―　　　　
いずれか当てはまるものに〇を付けてください
ご自宅／携帯電話／勤務先(　　　　　　　　　　　)／
その他(　　　　　　　　　　　　　)	

美祢市教育委員会　様

美祢市公設塾実施規則の内容を承知の上、上記のとおり、入塾を申し込みます。

  　　　　　 年　　　月　　　日

申込者　生　徒  氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）

保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）

（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。