別記様式第１号（第３条関係）
看護師等奨学金貸付申請書
年　　月　　日
　　　美祢市長　様

美祢市看護師等奨学金の貸付けを受けたいので、美祢市看護師等奨学金貸付条例施行規則第３条の規定により申請します。
修学の種類	□看護師　・　□准看護師	
申請者	住　　所	〒	
	電話番号	　	(携帯)	　	
	（フリガナ）
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	生年月日	年　　月　　日	性　　別	□男・□女	
	養成施設	名　　称	　	
		所 在 地	　	
		入学
（予定）
年月日	年　　月　　日	卒業予定
年 月 日	年　　月　　日	
	市内の医療機関等に勤務する意思の有無	□有・□無	
貸付希望期間	年　月　日から　　年　月　日まで	年　　月間	
貸付希望総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
連帯保証人	親権者等	住　　所	　	
		（フリガナ）
氏　　名	　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　㊞	電　　話	　	
		生年月日	年　　月　　日	性　　別	□男・□女	
		職　　業	　	続　　柄	　	
	その他	住　　所	　	
		（フリガナ）
氏　　名	　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　㊞	電　　話	　	
		生年月日	年　　月　　日	性　　別	□男・□女	
		職　　業	　	続　　柄	　	
添付書類
1　成績証明書(申請する日の属する年度に入学する場合は、直前に在学していた学校又は養成施設の成績証明書)
2　健康診断書
3　申請者の属する世帯全員の続柄記載の住民票の写し(連帯保証人である親権者等が別世帯の場合は、その世帯全員の住民票の写しを含む。)
4　親権者等以外の連帯保証人の住民票の写し
5　申請者の属する世帯全員の所得証明書(連帯保証人である親権者等が別世帯の場合は、その世帯全員の所得証明書を含む。)及び連帯保証人であるその他の者の所得証明書
6　連帯保証人2人の印鑑登録証明書
7　美祢市看護師等奨学金貸付申請理由書