別記様式第4号(第8条関係)

通学費補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　円也

　美祢市立小中学校児童生徒に対する通学支援に関する条例施行規則第8条の規定に基づき、通学費補助金　　　　　　　　　　　分として請求します。

学校名	　	
児童生徒氏名	　	

年　　月　　日　
　美祢市長　　　　様
(保護者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

委任状
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、美祢市立小中学校児童生徒に対する通学支援に関する条例に係る通学費補助金　　　　　　　分を受領することを委任します。

　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　 (保護者)
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。