別記様式第2号(第5条関係)

通学費補助金交付申請書

年　　月　　日

　美祢市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　 (※)
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　美祢市立小中学校児童生徒に対する通学支援に関する条例施行規則第5条の規定に基づき、通学費補助金の交付申請をします。

学校名	　　美祢市立　　　　　　　　　　学校　　　　年	
児童生徒氏名	(性別　　　　　　)	
住所	　　美祢市	
通 学 方 法		
補助金申請期間	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円