別記様式第6号（第6条関係）

　年　月　日

美祢市長　　　　　　　　　様

保護者　住所　美祢市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　）

病児保育施設使用料免除解除届

　　　　年　月　日付けで免除を承認いただきましたが、この度、免除事由が解消いたしましたので届出します。

理由