別記様式第5号（第6条関係）

　年　月　日

美祢市長　　　　　　　　　様

保護者　住所　美祢市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　）

病児保育施設利用登録事項変更届

病児保育施設利用登録中の児童又は保護者について、下記のとおり変更がありましたので、届出します。

記

変更事項　		
変更前	変更後	
児童	

	児童		
保護者	

	保護者		
※住所、氏名、連絡先等登録申込書記載事項に変更があった場合に届け出てください。