別記様式第3号（第5条関係）

　年　月　日

病児保育施設使用料免除申請書

美祢市長　　　　　　　　　様

保護者　住所　美祢市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　）

下記の理由により病児保育施設の使用料の免除を受けたいので、申請します。
この申請に当たり、私の世帯の家庭状況、課税状況等の調査に同意します。

記

（ふりがな）
対象児童氏名
（生年月日）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
免除を申請する理由

	1　生活保護を受けている。

2　本年度の市民税が課せられていない。
（4月、5月に関しては前年度市民税）

3　その他（具体的に記入のこと）