別記様式第2号(第4条関係)
病児保育施設利用申請書
年　　　　月　　　　日
美祢市長　　　　　　　　　様
　次のとおり病児保育施設を利用したいので、利用申請をいたします。
　なお、利用期間中は、施設の指示に従います。
申請者(保護者)　　氏名　　　　　　　　　　　　

病児保育施設を利用する際に、記入してご持参ください。なお、連続して利用の場合は、太枠□のみの記入で構いません。
児童氏名	　	日目	男・女	年齢	　　　　　歳　　　月	
住所	　	※市記入欄
　登録番号	
利用時間	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	お迎えの方	　	
	午前
午後	　　　　時　　　　分	～	午前
午後	　　　　時　　　　分			
緊急連絡先	　	
主な症状(○印をおつけください)
　発熱　・　下痢　・　おう吐　・　咳　・　ぜい鳴(ゼーゼー、ヒューヒュー)　・　発疹　・　湿疹
　その他(具体的にお書きください)
	
昨日から今朝までの様子をお書きください。(症状)	
○就寝時間【　　　　　　時　　　　　　分頃】　　～　　起床時間【　　　　　　時　　　　　　分頃】
○寝ている時はどんな様子でしたか？(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
○食事は　　　・(　　　　　)時頃食べた
　　　　　　　・食べていない
　　　　　　　・ミルクのみ
　　　　　　　※食欲の有無(普通・不良)	内容	ミルクの場合
保育中のミルクの予定時間
とミルクの量	
○最後の尿と便の時間　　・尿(　　　　)時頃
　　　　　　　　　　　　・便(　　　　)日　(　　　　)時頃(固・普・軟・水様)
○体温　　　　　　　　　(昨夜　　　　　　℃)　(今朝　　　　　　℃)
○解熱剤は　　　　　　　・使用していない
　　　　　　　　　　　　・使用した　　(　　　回　　最後の使用は　　　　時頃)で(　　　　　℃)
　　　　　　　　　　　　※ふだん解熱剤を使用する体温(　　　　　℃)
○今朝の薬の時間　　　(　　　　時　　　　分頃)内服
○日中の薬の時間　　①(　　　　時　　　　分頃)　②(　　　　時　　　　分頃)	
○お子さんへの薬の飲ませ方を教えて下さい。
　　　・そのまま　　　・白湯に溶かして　　　・混ぜて(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
○いつものお昼寝の時間は？(　　　　　)時頃から(　　　　　)時間位
○現在までの熱性けいれんの有無　①有⇒最後のけいれんは(　　歳　　か月)　②無
○アレルギー食の有無　　①有⇒除去食(　　　　　　　　　　　　　　　　)　②無
○オムツとトイレの状況　①常時オムツ　　　　　　　②お昼寝のみオムツ
　　　　　　　　　　　　③トイレトレーニング中　　　④オムツは使用していない