別記様式第15号(第13条関係)
　	火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
(注)提出部数　正・副2部　　　　　　　　　　　　　　裏面に略図を記入のこと。

略図