別記様式第20号(第21条関係)
　	使用料
占用料	減免申請書	

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり	使用料
占用料	の	減額
免除	を受けたいので申請します。	
　	
設置場所	　	
使用水の種別	□水道　□井戸　□水道井戸併用　□その他(　　　　　　　)	
排水設備番号	第　　　　　　　　号	
使用料
占用料	の額	円	汚水排出量	m3	
減免の期間	年　　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日	
減免を受けようとする理由