別記様式第18号(第18条関係)
占用許可申請書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　
　	
　次のとおり公共下水道の	敷地
排水施設	を占用したいので申請します。	
　	
場所	　	
目的	　	
種類	　	
面積及び延長	m2　・　　　　　　　　　　　　　　m　	
占用期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　　年　　　　月間	
着工及び完工年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　　日間	
工事施工者	住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
備考	　	
添付書類　1　占用の位置及び付近を表示した図面
　　　　　2　工作物の設計仕様書及び図面
　　　　　3　その他