別記様式第16号(第17条関係)
工作物等設置(変更)許可申請書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり工作物等を設置(変更)したいので申請します。

設置場所	　	
目的	　	
種類	　	
面積及び延長	m2　・　　　　　　　　　　　　　　m　	
設置期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　　年　　　　月間	
着工及び完工年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　　日間	
工事施工者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
備考	　	
添付書類　1　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図
　　　　　2　物件の配置及び構造を表示した図面