別記様式第14号(第16条関係)
排除汚水量減量申告書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

申告者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり排除汚水量の減量を申告します。

	
設置場所	　	
排水設備番号	第　　　　　　　　号	
使用目的	　	
排除汚水量	1箇月当たり　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
汚水量算出根拠