別記様式第13号(第13条関係)

給水・公共下水道等使用者管理人・代表者選定(変更)・共有者等変更届出書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)
(電話　　　　　)　　　　	
　次のとおり	管理人・代表者選定(変更)
共有者等を変更	したので届け出ます。	
設置場所	　	
新	管理人代表者	住所	　	
		ふりがな
氏名	　
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
旧	管理人代表者	住所	　	
		ふりがな
氏名	　
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
共有者等	変更区分	住所	ふりがな
氏名	
	加入・除外	　	　	
	加入・除外	　	　	
	加入・除外	　	　	
	加入・除外	　	　	
	加入・除外	　	　	
理由