別記様式第12号(第12条関係)

給水・公共下水道等使用者代理人選定(変更)届出書

年　　月　　日

　（宛先）美祢市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)
(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり代理人を選定(変更)したので届け出ます。	
設置場所	　	
新代理人	住所	　	
	ふりがな
氏名	
※署名(法人の場合は記名押印してください)	電話	
旧代理人	住所	　	
	ふりがな
氏名	
※署名(法人の場合は記名押印してください)	電話	
理由