別記様式第11号(第11条関係)
悪質下水排除(開始・変更・休止・廃止・再開)届出書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり悪質下水の排除を(開始・変更・休止・廃止・再開)したいので届け出ます。
	
排除場所	　	
開始等年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
汚水の質	別紙のとおり	
汚水の量	1日平均　　　　　　　　　m3	1日最大　　　　　　　　　　m3	
処理方法	　	
処理施設名	　	
業種	　	排水口数	箇所	
備考