別記様式第8号(第8条関係)
排水設備等軽微変更届出書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　　)　　

　次のとおり排水設備等の軽微な変更をしたいので届け出ます。

	
設置場所	　	
排水設備番号	　　　第　　　　号	
変更箇所及び内容	　	
備考