別記様式第7号(第7条関係)
排水設備工事着手届出書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり排水設備工事に着手しますので届け出ます。
	
申請区分	□排水設備　(□新設　□増設　□改築)	
	□水洗便所　(□新設　□増設　□浄化槽の切替
□くみ取便所の改造)	
設置場所	　	
工事期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
指定工事店	店舗の所在地
名称
代表者氏名
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
現場責任者	責任技術者	
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
	配管工	
※署名(法人の場合は記名押印してください)	

備考