別記様式第5号(第6条関係)
(表)
排水設備計画確認(変更)申請書
年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)
(電話　　　　　)　　　　
　次のとおり排水設備計画の確認を受けたいので、申請します。	
申請区分	□排水設備　(□新設　□増設　□改築)	
	□水洗便所　(□新設　□増設　□浄化槽の切替
□くみ取便所の改造)	
設置場所	　	
概算工事費	円	資金内容	□自己資金　□貸付(一部)	
工事期間(予定)	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
指定工事店	店舗の所在地
名称
代表者氏名
※署名(法人の場合は記名押印してください)	
使用水の種別	□水道　□井戸　□水道井戸併用　□その他(　　　　　　)	
使用目的	□家事　□官公署　□工場　□病院　□浴場　□営業　□その他	
利用状況	敷地面積　　　　　　　　　m2	排水人口　　　　　　　　　人	
	建物面積　　　　　　　　　m2	排水戸数　　　　　　　　　戸	
土地所有者の承諾	住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	
建物所有者の承諾	住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	

(裏)
添付書類

1　付近見取図
　　方位、道路及び目標となる地物を表示すること。
2　平面図
　　縮尺200分の1以上とし、次の事項を記載すること。
　ア　工事予定地の境界線及び面積
　イ　道路、建物、間取、水道、井戸及び排水設備の位置、大きさ及び種別
3　縦断面図
　　縮尺は、横は平面図に準じ、縦は50分の1以上とし、管渠の大きさ、こう配及び接続する汚水ますの吐口を基準とした地盤高及び管底高を表示すること。
4　構造図
　　縮尺は、20分の1以上とし、排水管渠及び附帯装置の構造、能力、形状及び寸法等を表示すること。
5　工事調書