別記様式第2号(第3条関係)
排水設備設置義務免除許可申請書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

(電話　　　　　)　　　　

　次のとおり排水設備設置義務の免除を受けたいので申請します。	
排出場所	　	
放流水の種類	　	
放流水量	　	
敷地面積	　	
放流先	　	
理由	　	
添付図書	1　付近の見取図　2　配置図　3　縦断面図
4　水質試験表	
備考