別記様式第1号(第3条関係)
排水設備設置延期許可申請書

年　　月　　日　

　（宛先）美祢市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※署名(法人の場合は記名押印してください)

電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり排水設備設置の延期を受けたいので申請します。
	
設置場所	　	
告示年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
延期期間	　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　
(理由)