別記様式第1号(第6条関係)
受付年月日　　　　　　
年　　月　　日　
受付番号　第　　　号　

年　　月　　日　
　美祢市教育委員会　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所及び団体名　　　　　　　　　　　
使用責任者名　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

秋芳北部総合運動公園施設使用許可申請書

　美祢市都市公園条例、美祢市都市公園条例施行規則及び美祢市秋芳北部総合運動公園施設の使用に関する規程を遵守しますので、下記のとおり使用許可をくださいますよう、申請いたします。
記
使用施設名	多目的グラウンド(全面　半面、照明　有　無)
テニスコート(1、2、3、4コート、照明　有　無)
ゲートボール場(1、2、3、4コート)
管理事務所(大会議室　小会議室　和室)	
使用目的	　	
使用日時	自　　　月　　日、自　午前　午後　　時　　分
至　　　月　　日、至　午前　午後　　時　　分	
使用人数	人	
使用料金	円	
減免措置	　	
減免理由	　	
連絡先	氏名　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)	
備考