別記様式第24号(第16条関係)

タンク検査申請書

年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	所在地	　	
	名称	　	
設置場所	　	
水張検査又は水圧検査の別	　	
水量危険物又は指定可燃物の別	　	
タンクの最大常用圧力	KPa	
タンクの構造	形状	　	容量	リットル	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	　	
製造者及び製造年月日	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査年月日
　　　　　　　　年　　月　　日
検査番号
　　　　　　　第　　　　　　号	　	
備考
1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
2　※印の欄は、記入しないこと。