別記様式第23号(第15条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱いの届出年月日及び番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　号	
廃止年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。