別記様式第20号(第14条関係)

とう

指定洞道等届出書(新規・変更)

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年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

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備考
　1　※印の欄は、記入しないこと。
　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。