別記様式第18号(第13条関係)
水道	断水
減水	届出書	

年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
断水
減水	予定日時	自
至	
断水
減水	区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　断・減水区域の略図を添付すること。