別記様式第9号（第10条関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年 　　月　　 日 
美祢市消防本部
消防長　　　　　　　　　　　 様
届出者 
住所 
（電話　　　　　 ） 
氏名 
（法人の場合は、名称及び代表者）
防火担当者 
住所 　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　 ）
氏名 　　　　　　　　　　　　　
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。 	
指定催しの開催場所	
	
指定催しの名称	　	
開催期間	自　 年 　月 　日 
至　 年 　月 　日 	開催時間	開始 　　時 　　分 
終了　　 時 　　分 	
１日当たりの人出予想人員	
	露店等の数	　	
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　 □ガソリン等の危険物 
□その他（ 　　　　　　　　　　　） 	
その他必要事項	　	
※ 受付欄 	※ 経過欄 	
　	　	
備考 
１□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。 
２　※印の欄は、記入しないこと。