別記様式第4号(第3条関係)
消防指定水利	変更
撤去
使用不能	届	

年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
水利種別	　池　　泉水　　井戸　　水そう　　その他	
所在地	　	
理由	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。