別記様式第3号(第3条関係)

年　　月　　日　

　美祢市消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

承諾書

　次の施設が消防法第21条の規定による消防水利として指定され、今後有事の際使用されても異議のないことを承諾し、協定事項を遵守いたします。

施設の名称

　　　所在地

協定事項

　1

　2

指定期間

　　　　　　　年　　月　　日から	
備考
　　　所在地付近の見取図を添付すること。