別記様式第8号（第9条関係）
年　　月　　日
年度　　　　　　
収入申告書	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　
山口県美祢市長　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　様	団地名称
住宅番号
入居者氏名		
	電話番号	（自宅）
（勤務先）	
美祢市営住宅条例第16条第1項の規定により、入居者及び同居親族の収入を、次のとおり申告します。

記
氏名	続柄	生年月日	個人番号	年齢	所得の状況	控除要件の対象状況	所得金額	控除金額	
					所得種類	勤務先等	年間所得	一般	老人	特扶	障害	特障	老齢	寡婦	寡夫			
入居者	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
同居者	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　
※　太枠の中に必要な事項を記載してください。

　(添付書類)
　雇用証明書・退職証明書(該当者のみ)	　〈処理欄〉	
	　　所得の合計　　　　　　　　　　　　　　円
　　　控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　収入年額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　収入月額　　　　　　　　　　　　　　円	　入居年月日
　　　　　年　月　日
　入居期間
　　　　年　　　月
　昨年度認定収入月額
　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　　　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ　Ⅵ　Ⅶ　裁Ⅴ　裁Ⅵ　高額