別記様式第5号(第6条関係)

第　　　号
年　月　日

　美祢市教育委員会
　　教育長　　　　　　　　　　様

美祢市立　　　　学校　　　　　
校長　　　　　　　　　　　　

交通事故報告書

　職員の交通事故が発生しましたので、下記のとおり報告します。

記

1　区分　　　(通勤途上・公務中・公務外)
　　　　　　　(加害・被害・自損・その他)

2　当事者　　　職名(　　　)氏名(　　　　　　　　　　)　男・女　(　　)歳
　　　　　　　担当学年(　　　)　　担当教科(　　　)

3　日時　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分ごろ

4　場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　(事故現場図を添付のこと)

5　事故の状況
　(1)　本人の負傷の程度
　(2)　相手の住所・氏名・年齢・職業及び負傷の程度
　(3)　物損の程度
　(4)　事故の原因
　(5)　事故の状況並びに本人のとった処置等

6　校長のとった処置

7　反省

※　1　添付書類
　　(1)　事故現場図
　　(2)　本人の顛末書
　　2　その他
　　(1)　必要によっては警察行政上の処分及び刑事罰について報告を願う場合がある。