別記様式第4号(第6条関係)

交通事故顛末書

年　　月　　日

　美祢市立　　　　学校長　様

美祢市立　　　　学校　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　

　私は、このたび交通事故を起こしましたので、その顛末を下記のとおり報告します。
　　　　　　　　　　　　(遭遇しましたので)

記

1　日時

2　場所

3　事故の状況
　(1)　自己の負傷の程度
　(2)　相手の住所・氏名・年齢・職業及び負傷の程度
　(3)　物損の程度
　(4)　事故の原因
　(5)　事故の状況並びに本人のとった処理状況等

4　事故の状況

5　反省

※　事故現場図を添付のこと