別記様式第3号(第4条関係)

児童・生徒同乗承認申請書
年　　月　　日　
　美祢市立　　　　　　学校長　様
申請者　職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり児童・生徒を同乗しての自家用車の公務使用を承認してくださるよう申請します。	
用務内容	　	
用務地	　	
行程	月	日	出発地	到着地(市町村名)	運転時間	
	　	　	　	　	時間　　　分	
	　	　	　	　	時間　　　分	
	　	　	　	　	時間　　　分	
	　	　	　	　	時間　　　分	
児童・生徒同乗者	年組	氏名	緊急時連絡先	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　　上記の申請については、承認する。
　　　　　　　　　　　年　月　日
美祢市立　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　	
※保護者の承諾書(別記様式第2号)を添付すること。