別記様式第2号(第4条関係)
同乗承諾書
年　　月　　日

　第　学年　組
　児童生徒氏名(　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　保護者　　様
美祢市立　　学校長　　　　　　　　　　

　下記により児童・生徒を同乗させたいと思います。つきましては、承諾書に記名の上、提出くださいますようお願いいたします。	
引率者	　	運転者	　	
目的	　	
目的地	　	
日時	　自　　　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分から
　至　　　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分まで	
同乗予定児童生徒	年　　組	　	年　　組	　	
	年　　組	　	年　　組	　	
	年　　組	　	年　　組	　	
	年　　組	　	年　　組	　	
	年　　組	　	年　　組	　	
	年　　組	　	年　　組	　	
　安全対策については、次のとおり配意いたします。
　　1　交通法規を遵守し、安全運転に努めます。	
年　　月　　日
　　上記のとおり自家用車の公用使用に同乗することを承諾します。
　美祢市立　　　　　　学校長　様
第　学年　組　　　　　　　　　　　　　　　　
児童生徒氏名(　　　　　　　　　　)　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　(※)　　
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。